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LA NUTRICIÓN EN MÉXICO
ACEPTA EL RETO
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100
Domicilio:
Sexo:
Hombre
Mujer
Teléfono:
Estatura (en cms):
Correo:
Peso (en kgs):
Historia Clínica
Personales
Familiares
Grado
Obesidad
Diabetes Mellitus
HTA
Hiperlipidemias
Cáncer
Otros
Padecimiento actual:
sistema digestivo:
Diarrea
Constipación
Indigestión
Flatulencia
Pirosis
Dolor
Falta de apetito
Ninguno
Uso de medicamentos:
Aspirina
Vitaminas
Antiácidos
Laxantes
Diuréticos
Ninguno
Estilo de vida
Fuma:
Si
No
Tipo:
Cantidad:
Edad en que empezó:
Bebidas alcohólicas:
Si
No
Tipo:
Cantidad:
Frecuencia:
Actividad física:
Si
No
Tipo:
Frec:
Horas de ejercicio:
Antigüedad:
Medicamentos no preescritos:
Horas de sueño:
Horas de trabajo:
Horas de ver TV:
Historia alimentaria
Intolerancia a algún alimento:
Si
No
¿Cuál?:
No. de comidas al día:
¿Quién las prepara?:
Lugar de consumo:
Tiempo que tarda en comer:
¿Con quién come?:
